大家都知道“醫保目錄內的藥品可以醫保報銷”，但是有些參保人在就醫購藥時，卻發現明明購買的藥在醫保目錄內但醫保沒給報銷，這怎么回事呢?
在非定點醫藥機構購藥
根據醫保政策規定，參保人員在定點醫藥機構就醫發生的醫療費用，醫保按照規定予以報銷。在非定點醫藥機構發生的醫療費用(急診除外)，醫保不予報銷。
超出醫保限定支付范圍內的用藥
國家在發布醫保藥品目錄時，會在部分藥品后面增加限定支付范圍，如限兒童、限生育保險、限工傷等內容，只有參保人在符合限定支付范圍的情況時，醫保才能報銷。
例如多潘立酮(口服液體劑)，醫保藥品目錄規定限兒童或吞咽困難患者。也就是說，只有兒童或吞咽困難患者使用這款藥，醫保才予以報銷。
超出藥品說明書適應癥的用藥
國家藥監部門在批準藥品上市時，都會核準該藥品的適應癥范圍，生產企業要在藥品說明書上明確，當超出適應癥范圍使用該藥品時，雖然是目錄內的藥品，醫保也是不予報銷的。
所謂適應癥范圍，通俗地說，就是能治什么病或緩解什么癥狀。
根據《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》，參保人使用醫保藥品目錄內藥品發生的費用，符合以下條件的，可由基本醫療保險基金支付:
1.以疾病診斷或治療為目的；
2.診斷、治療與病情相符，符合藥品法定適應癥及醫保限定支付范圍；
3.由符合規定的定點醫藥機構提供，急救、搶救的除外；
4.由統籌基金支付的藥品費用，應當憑醫生處方或住院醫囑；
5.按規定程序經過藥師或執業藥師的審查。
濟醫廣〔2024〕第1200號
